关于民营口腔专科医疗机构纳入医疗保险定点机构的建议
[发布日期: 2017-04-07 ]       
综观南京市口腔医疗市场,一直存在一个奇怪现象。南京市两家大型公立口腔专科医院,江苏省口腔医院和南京市口腔医院天天人满为患,医护超负荷运转下,医患矛盾日益加剧。而环境好、设施精良、治疗水平和专业规模相当不错的民营口腔专科诊所纳入医保定点机构的寥寥无几。反而是民营综合诊所纳入医保定点资格门槛较低,可以享受医保刷卡资格。民营综合诊所一般诊疗项目包括:内、外、中医、口腔,其中的口腔科少则几平米到十几平米,多则几十平米,往往空间局促,场地狭小,卫生和技术状况堪忧;而且存在医保卡滥刷,把非医保项目改换名目刷入医保项目的骗保现象不在少数。 为全面推进基本医疗保险定点医药机构协议管理工作,根据《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见》(苏人社发[2016]03号)、《南京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法[试行]》(宁人社[2016]94号)的文件精神,我市医保中心结合实际,将医保审批条件进行了以下三个方面的调整:一是实际连续经营时间由原来的12个月改为满6个月;二是审批时间分为3月和8月两次;三是门诊医疗机构使用面积由之前的不少于400平方米改为不少于200平方米。 从审批条件上来看,进医保的门槛条件降低了,准入的机构数将因此而增加,可以从一定的程度来缓解大医院看病难的实际问题。但从精细化管理的角度来说仍然存在一些问题:一是今年我市医保门诊及药店待批1000多家,其中诊所500家。据了解目前我市医保对医药机构实行的是抽查,发现一个查处一个,原因还是因为人手不足,随着医药机构数目不断增加,强化专业监管队伍建设,市医保稽查处的工作人员数也应相继增加,以强化医保基金的稳定运行。二是卫生行政部门与医保中心的信息化互通仍然存在断档现象。如医疗机构因违规而被卫生行政部门要求整改,在此期间,仍产生费用,但医保中心不知,费用依然按时结算给医疗机构;或者医生被暂扣医师执照,无处方权后,他照给病人开药,但医保中心不知,费用也依然按时结算给医疗机构。因此,建立信息互动平台对医保基金的管理可起到很好的风控作用。三是对于民营专科医疗机构可否根据实际经营需要设置合理的入医保门槛?而不是和综合诊所一样在经营面积上一刀切? 民营专科医疗机构作为公立专科医院的补充,远比那些实际连续经营时间满6个月的综合诊所要强很多。以口腔专科门诊为例,经对口腔专业人士的调查了解,面积达100平米以上,布局合理的口腔专科诊所已充分具备了开展各项口腔诊疗的条件,就诊环境和硬件远远好于社区门诊的口腔诊疗条件。这样的口腔专科门诊有的已经存在5年以上,它们已经市场的考验,被老百姓所接受,因而更有资格纳入医疗保险定点医药机构。在医保政策的制定上应更为精细化,如口腔专科诊所经营面积下降了,但经营年限可以制定为2年或3年以上,或考评办法上提出更为合理的要求。 医保放开对于诊所而言是利好消息,可以实现多渠道为老百姓提供便利的服务,医保基金来源于老百姓,也是老百姓救命的钱,必须把这个钱用好,如何用好这笔钱,还需要主管部门根据医疗市场的情况,多做调研对医疗市场进行规范化、科学化、精细化管理,要结合信息化产业的发展,做好管理与服务的提升工作,营造一个良好的医疗服务氛围,离不开医保基金这个大平台,用好医保基金也是解决老百姓看病难的一个重要方面。